FORMULARZ KONTAKTOWY / WYWIAD MEDYCZNY

l

Stworzyliśmy formularz kontaktowy, żebyście Państwo mogli się z nami skontaktować albo żeby udzielić wywiadu medycznego.

W naszym gabinecie przeprowadzamy wywiad medyczny z naszymi Pacjentami, w celu prawidłowego ułożenia planu leczenia, podania właściwych środków znieczulających, dostosowaniu leczenia pod Państwa stan zdrowia.

Ankietę z wywiadem medycznym można wypełnić na miejscu. Zachęcamy jednak do udzielenia wywiadu przez nasz formularz kontaktowy, dzięki czemu wizyta w gabinecie przebiegnie dużo szybciej i będziemy mogli od razu zacząć od Waszego leczenia.

l

FORMULARZ KONTAKTOWY /
WYWIAD MEDYCZNY

Stworzyliśmy formularz kontaktowy, żebyście Państwo mogli się z nami skontaktować albo żeby udzielić wywiadu medycznego.

W naszym gabinecie przeprowadzamy wywiad medyczny z naszymi Pacjentami, w celu prawidłowego ułożenia planu leczenia, podania właściwych środków znieczulających, dostosowaniu leczenia pod Państwa stan zdrowia.

Ankietę z wywiadem medycznym można wypełnić na miejscu. Zachęcamy jednak do udzielenia wywiadu przez nasz formularz kontaktowy, dzięki czemu wizyta w gabinecie przebiegnie dużo szybciej i będziemy mogli od razu zacząć od Waszego leczenia.

Formularz kontaktowy

Czy Pacjent choruje na alergię?

Czy Pacjent choruje na astmę?

Czy był Pacjent był w szpitalu w ciągu ostatnich 2 lat?

Czy była przeprowadzana operacja w ciągu 2 ostatnich lat?

Ciąża, poród, karmienie piersią

Czy pacjent ma uczulenie na penicylinę/salicylany?

Czy pacjent ma uczulenie na środki znieczulające (lignocaina, mepivacaina, artycaina lub inne) ?

Czy pacjent ma uczulenie na materiały stomatologiczne (akryl, nikiel, jod lub inne) ?

Czy w ciągu ostatnich 2 lat był przeprowadzany zabieg:

Czy Pacjent choruje na choroby zakaźne?

Czy Pacjent ma choroby:

Administratorem Twoich danych osobowych jest Grażyna Machi, prowadząca działalność gospodarczą pod firmą: Prywatna Praktyka Stomatologiczna Grażyna Machi, ul. Kącka 11/1 54-004 Wrocław. Sprzeciw wobec przetwarzania danych możesz złożyć w każdym momencie. Więcej informacji dotyczących przetwarzania danych osobowych znajduje się w Polityce Prywatności (zakładka RODO).

Po wysłaniu formularza zostaniesz poinformowany o jego skutecznym wysłaniu. Dodatkowo, jeżeli chcesz, żeby Twój formularz został szybciej przeczytany, wyślij SMS na nr tel. kom.  503 04 31 32 o treści: „FORMULARZ”.